Therapie
Besteht in der Blasenspiegelung der dringende Verdacht auf einen Tumor, so ist es zwingend erforderlich eine Gewebeprobe zu gewinnen. Mit der geplanten Gewebeentnahme kann gleichzeitig eine komplette Resektion (TUR-B) des Befundes im Sinne einer Therapie in einer Sitzung erfolgen. Bei größeren Befunden erfolgt im Einzelfall ggf. nur eine Probeentnahme für die mikroskopische Beurteilung.
Der Nachweis eines bösartigen Tumors geschieht nahezu ausschließlich durch die beste, weil genaueste, zur Verfügung stehende Methode der Beurteilung, nämlich die mikroskopische, histologische Beurteilung des Pathologen. Das Gewebeteil aus dem Tumorgewebe wird speziell behandelt und die Mikroskopie durch den Pathologen vorgenommen. Sein Befund sichert das Vorliegen einer gut- oder bösartigen Veränderung. Ebenso erfolgt die Stadieneinteilung mit dieser Untersuchung (T-Sadium).
Transurethrale Resektion von Blasentumoren (TUR-B)
Hierbei wird mit einem speziellen Operationsendoskop durch die Harnröhre in die Harnblase unter Sicht eingegangen und der Tumor aus der Blasenwand mittels elektrischer Schlinge entfernt. Die elektrische Schlinge ist von Hochfrequenzstrom durchflossen, der einerseits das Schneiden des Gewebes und andererseits die Blutstillung der Wunde mittels Koagulation (Verschorfung) ermöglicht. Zum Operieren in der Harnblase ist es erforderlich durch Einspülen einer speziellen Spülflüssigkeit die Blase zu entfalten. Über Lichtleiterfasern wird das Operationsgebiet ausgeleuchtet, so dass jeder einzelne Operationsschritt unter vollständiger Sichtkontrolle durchgeführt wird.
Weitere Therapie
In Abhängigkeit vom Gewebebefund des Pathologen und der durchgeführten Umfelddiagnostik (Computertomopraphie, Röntgen der Lunge, Knochenszintigraphie) erfolgt nun die entsprechende Stadieneinteilung nach der TNM-Klassikfikation der Weltgesundheitsorganisation. Davon abhängig entscheidet sich das weitere Vorgehen.
Radikale Cystektomie – Entfernung der Harnblase
Bei Tumoren, die das Oberflächenepithel der Harnblase (Urothel) durchbrochen haben und eine schlechte Zelldifferenzierung zeigen, ist aufgrund der hohen Gefahr des Wiederauftretens nach TUR-B und durch die Gefahr der Bildung von Tochtergeschwülsten, oftmals die Entfernung der Blase (Zystektomie) mit Harnableitung erforderlich. Die Entfernung der Harnblase und die damit erforderliche Harnableitung haben auf das weitere Leben eines Patienten erhebliche Auswirkungen. Die Entscheidung hierzu wird immer nach sorgfältiger Information und ausführlichen Gesprächen mit dem Patienten getroffen.
Wichtige Überlegungenberücksichtigen Tumortyp, Stadium, Prognose, Alter des Patienten, Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen und Geschlecht. Bei der Wahl der Harnableitung (Ersatzblase) wird in besonderem Maße dem Wunsch des Patienten Rechnung getragen.
Bei der radikalen Zystektomie werden neben der Harnblase auch die entsprechenden Lymphknoten und weitere Organe entfernt. Beim Mann sind dies die Prostata und Samenbläschen und ggf. auch die Harnröhre, sollte diese auch Tumor befallen sein. Bei der Frau wird häufig zusätzlich die Gebärmutter, die Eierstöcke, ein Teil der Scheidenwand und die Harnröhre entfernt.
Harnableitung - Ersatzblasenbildung
Durch die Entfernung der Harnblase kann der Urin nicht mehr gesammelt und gespeichert werden. Da die Nieren jedoch kontinuierlich ca. 1,5-2,5 Liter Urin pro Tag produzieren, ist eine „Harnableitung“ zwingend erforderlich. Hierzu stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Die Harnleiter transportieren den Urin von der Niere zur Blase oder auch zur Ersatzblase.
Kontinente Harnableitung
Bei den kontinenten (trockenen) Harnableitungen werden als Ersatz für die Harnblase zur Speicherung des Urins, Reservoire aus verschiedenen Darmanteilen gebildet. Die Entleerung der neu gebildeten Reservoire erfolgt entweder auf natürlichem Weg über die Harnröhre, den Enddarm oder durch Selbstkatheterisierung über einen sog. Nippel.
- Urineinleitung in den Dickdarm
Die Verbindung der Harnleiter mit einem Teil des Dickdarms (Sigma) nennt man Ureterosigmoidostomie. Wird aus dem Teil des Dickdarms zusätzlich ein Reservoir angelegt so handelt es sich um einen Mainz-Pouch II. In beiden Fällen werden Harn und Stuhl zusammen über den After entleert. Für dieses Verfahren ist unabdingbar, dass der Schließmuskel des Afters hundertprozentig funktioniert. Dieses Verfahren ist nur wenigen geeigneten Patienten vorbehalten und muss ausführlich abgewogen werden.
- Urineinleitung in ein Reservoir aus Dick- und Dünndarm
(Mainz-Pouch I)
Hierbei wird aus einem Teil des endständigen Dünndarms (Ileum) und dem Anfangsteil des Dickdarms eine Ersatzblase (Reservoir) gebildet. Beide Harnleiter werden in das Reservoir eingepflanzt und das Reservoir selbst über einen Kontinenzmechanismus (Nippel) an die Nabelgrube angeschlossen. Die Urinentleerung erfolgt hierbei über einen Einmalkatheter, welcher über die Nabelgrube in den Nippel und den Pouch vom Patienten selbst eingeführt wird. Am besten für die Konstruktion des Nippels eignet sich der Wurmfortsatz (im Volksmund Blinddarm). Hierbei wird nach Dehnung des Wurmfortsatze dieser an die Nabelgrube angeschlossen (Appendix-Nabel-Stoma). Alternativ kann ein Nippel mit einem Teil des Dünndarms rekonstruiert werden. Damit kann der Pat. nach Anleitung seine Blase mit einem dünnen Katheter selbst entleeren.
- Urineinleitung in ein Reservoir aus Dünndarm (Ileum Neoblase)
Aus einem ca. 60 cm langen aus der Nahrungspassage ausgeschalteten Dünndarmstück wird eine Ersatzblase (Reservoir) gebildet. Die beiden Harnleiter werden in die „Neoblase“ eingepflanzt und diese wird an die Harnröhre angeschlossen. Die Blasenentleerung erfolgt hierbei auf natürlichem Weg mit Hilfe der „Bauchpresse“ (Erhöhung des Bauchdruckes). Somit ist ein „normales“ Wasserlassen möglich.
Inkontinente Harnableitungen
Bei den sog. inkontinenten Harnableitungen wird der Urin durch die Haut nach außen abgeleitet und wird dort mit einem Klebebeutel aufgefangen. Man spricht hierbei auch von einer „nassen“ Harnableitung (Stoma = künstlicher Urinausgang) bei der Urin ständig in den Beutel tropft. Auch hier stehen folgende verschiedene operative Verfahren zur Verfügung.
- Harnleiterhautfistel (Ureterocutaneostomie)
Einer oder beide Harnleiter werden direkt in die Haut eingenäht und mit Klebebeutel versorgt. Ein Nachteil dieser Methode besteht darin, dass die Harnleiter an der Durchtrittsstelle durch die Bauchwand zu Engstellen neigen, die dann eine zusätzliche Versorgung mit Harnleiterschienen notwendig machen. Diese Schienen müssen regelmäßig gewechselt werden. Aus diesem Grund sind die folgenden Harnableitungen trotz des höheren operativen Aufwands deutlich überlegen und zu bevorzugen.
- Ileum-Conduit
Hierbei wird ein ca. 15 cm langes Dünndarmstück aus der Nahrungspassage ausgeschaltet und zur Ausleitung aus der Bauchdecke benutzt. An das innere Ende werden die Harnleiter eingepflanzt, während das andere Ende an die Haut als Stoma eingenäht wird. Darüber wird dann ein Auffangbeutel für den Urin geklebt. - Kolon-Conduit
Hierbei wird anstelle des Dünndarms ein Teil des Dickdarms benutzt. Dies ist z.B. bei begleitenden Erkrankungen des Dünndarms manchmal erforderlich.
Komplikationsmöglichkeiten
Die Anlage einer Harnableitung hat einen bedeutenden Einfluss auf die Lebensqualität des Patienten. Im Verlauf des Eingriffs selbst, aber auch im weiteren postoperativen Verlauf kann es zu Problemen kommen. Darüber muss der Patient sehr ausführlich aufgeklärt werden. Neben den typischen Komplikationen während und kurz nach einem operativen Eingriff, sind jedoch die Langzeitfolgen und Komplikationen für die Lebensqualität entscheidend. Einem eventuell auftretenden Vitaminmangel nach einer Darm-Operation muss durch Vitaminersatz rechtzeitig begegnet werden (z.B. Vitamin B12). Eine eventuell auftretende Störung des Säure-Basen-Haushalts kann ebenso problemlos durch Medikamentengabe behoben werden. Hierzu kommt es, da durch den zur Harnableitung benutzten Darm saure Bestandteile aus dem Urin wieder aufgenommen werden, welches einer Übersäuerung im Körper zur Folge haben kann (sog. hyperchlorämische Azidose).
Chemotherapie
Beim Vorhandensein von Tochtergeschwülsten (Metastasen) des Blasenkrebses oder bei sehr weit fortgeschrittenen Tumoren, kann eine Chemotherapie erforderlich werden. Hierbei werden antitumorös wirkende Medikamente, sog. Zytostatika (Zellgifte) verabreicht. Diese Zellgifte wirken hauptsächlich auf Zellen im Körper, die sich in einer Zellteilung befinden. Die Zellteilung ist für das Wachstum wichtig. Da bösartige Tumore ungebremst wachsen, sind diese besonders empfindlich für Zytostatika.
